manejemen kebidanan

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam proses memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memeberikan pelayanan professional. Semua ini dapat dicapai apabila bidan mampu  menunjukkan kemampuan baik dalam bidang pengetahuan, sikap, dan keterampilan yang didasari ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil kerja yang telah dilaksanakan secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat meningkatkan kesinambungan  perawatan pasien, dan dapat menuatkan akuntabilitas, dan tanggung jawab bidan dalam mengimplementasikan, dam mengevaluasi pelayanan yang diberikan serta membantu institusi untuk memenuhi syarat akreditasi dan hokum

Manajemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan sehingga langkah-langkah dalam menejemen kebidanan merupakan alur pikir bidan dalam pemecahan masalah atau pengambilan keputusan atau pengambilan keputusan klinis. Asuhan   yang dilakukan harus dicatat dengan benar, sederhana, jelas dan logis.

B.     Tujuan Penulisan

Makalah ini dibuat untuk memenuhi tugas ASKEB III, selain itu makalah ini buat dengan tujuan agar

1.      Mahasiswa mampu memahami tentang pendokumentasian kebidanan

2.      Mahasiswa mampu membuat pendokumentasian kebidanan.

BAB II

LANDASAN TEORI

A.    Pengertian Pendokumentasian

Pendokumentasian atau dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik yang berbentuk tulisan maupun rekaman lainnya seperti dengan pita suara/ cassette, video, film, gambar dan foto (Suyono Trisno). Secara umum dokumentasi dapat diartikan sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang dapat dibuktikan atau dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi data atau fakta serta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan(Peer Sali).

Menurut Frances Fischbbaach (1991) isi dan kegiatan dokumentasi apabila diterapkan dalam asuhan kebidanan adalah sebagai berikut :

1.      Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang esensial untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu

2.      Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitugkan melalui gambaran, catatan/ doumentasi.

3.      Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebudanan, mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan atau evaluasi hasil asuhan kebidanan.

4.      Memonitor catatan professional dan data dari pasien, kegiatan perawatan, perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasi asuhan kebidanan.

5.      Melaksanakan kegiatan perawatan, misalnya gradasi  penyakit, peningkatan kesehatan dan perawatan, mengurangi penderitaan dan prawatan pada pasiesn yang hamper meninggal dunia.

Dokumentasi mempunyai dua sifat yaitu :

1.      Tertutup, yaitu apabila didalam berisi rahasia yang tidak pantas diperlihatkan, diungkapkan dan disebarluaskan kepada masyarakat.

2.      Terbuka, yaitu apabila dokumen tersebut selalu berinteraksi dengan lingkungannya yang menerima dan menghimpun informasi.

B.     TUJUAN DOKUMENTASI KEBIDANAN

Adapun tujuan dokumentasi kebidanan adalah sebagai berikut:

1.      Sebagai sarana komunikasi

      Komunikasi terjadi dalam tiga arah

a.       Kebawah untuk melekukan instruksi

b.      Ke atas untuk memberikan laporan

c.       Ke samping(laterar) untuk memberi saran.

2.      Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat

      Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan kebidanan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan bidan dalam melaksankan tugasnya, maka bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien.

3.      Sebagai informasi statistic

      Batas statistic dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan dimasa mendatang baik SDM, sarana, prasarana dan teknis. Penting kiranya untuk terus menerus member informasi kepda orang tentang apa yang telah, sedang, dan  akan dilakukan, serta segala perubahan dalam pekerjaan yang telah diterapkan.

4.      Sebagai sarana pendidikan

      Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar agar mambantu para mahasiswa kebidanan atau mahasiswa kesehatan lainnya dala proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.

5.      Sebagai sumber data penelitian

      Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian terkait tentang asuhan kebidanan yang telah diberikan.

6.      Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan

      Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kuallitas merupakan bagian dari program pengembengan pelayanan kesehatan.

7.      Sebagai sumber data asuhan kebidanan berkelanjutan

      Dengan dokumentasi akan didapatkan data actual dan konsisten mencakup seluruh asuhan kebidanan yang dilakukan.

8.      Untuk menetapkan prosedur dan standar

      Prosedur menentukan rangkaian kegiatan yang akan dilaksanakan, sedangkan standar menentukan aturan yang akan dianut dalam menjalan kan prosedur tersebut.

9.      Untuk mencatat

Dokumnetasi akan diperlukan unutk memonitor kerja peralatan, system, dan SDM.

10.  Untuk member instruksi

      Dokumentasi yang baik akan membantu dalam pelatihan staf, apakah pelatihan unutk tujuan penanganan instalasi baru atau untuk tujuan promosi.

C.    PRINSIP –PRINSIP DOKUMENTASI KEBIDANAN

Prinsip –prinsip dokumentasi dapat ditinjau dari dua segi yaitu:

1.         prinsip pencatatan

a.       Ditinjau dari isi

1)         Mempunyai nilai administrasi

2)         Mempunyai nilai hukum

3)         Mempunyai nilai ekonomi

4)         Mempunyai nilai edukasi

5)         Mempunyai nilai penelitian

b.    Ditinjau dari teknik pencatatan

1)         Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan.

2)         Menulis dengan tinta(idealnya tinta hitam).

3)         Menulis atau menggunakan dengan symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan.

4)         Menulis catatan selalu menggunakan tanggal, jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi.

5)         Hindarkan kata-kata yang mempunyai unsure penilaian.

6)         Tiliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada acatatan obseravsi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan

7)         Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai.

8)         Interpretasi data objektif harus didukung oleh obsevasi.

9)         Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis.

10)     Coretan harus disertai paraf disampingnya.

2.         System pencatatan

a.    Model naratif

b.   Model orientasi masalah

c.    Model focus

Beberapa prinsip dalam membuat dokumentasi harusnya seperti berikut:

1.      Simplicity (kesederhanaan)

2.      Conservatism (akurat)

3.      Kesabaran

4.      Precision (ketepatan)

5.      Irrefutability (jelas dan objektif)

6.      Dapat dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap. Tidak mencatat yang belum dilaksanakan

7.      Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat

8.      Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilaksanakan.

D.    MANFAAT PENDOKUMENTASIAN

Beberapa manfaat dokumentasi ditinjau dari berbagai aspek antara lain yaitu:

1.      Aspek adsministrasi

a.       Untuk mendefenisikan focus asuhan bagi klien atau kelompok

b.      Untuk membedakan tanggung gugat bidan dari tanggung gugat anggoa tim pelayanan kesehatan yang lain

c.       Untuk memberikan penelahaan dan pengevaluasian asuhan(perbaikan kualitas)

d.      Untuk memberikan criteria klasifikasi pasien

e.       Untuk memberikan justifikasi

f.       Untuk memberikan data guna tinjauan adsministratif dan legal

g.      Untuk memenuhi persyaratan hokum, akreditasi dan professional

h.      Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan

2.      Aspek hukum

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai penguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.

3.      Aspek pendidikan

Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi, pembelajran bagi siswa atau profesi

4.      Aspek penelitian

Data yang dapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi.

5.      Aspek ekonomi

Semua tindakan atau asuhan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dapt digunakan sebagain acuan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien.

6.      Aspek manajemen

Malalui dokumentasi dapt dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan asuhan kepada klien.

E.     TEKNIK PENDOKUMENTASIAN

1.      Naratif

Teknik naratif merupakan teknik yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari kehari dalam bentuk narasi yang mempunyai beberapa keunggulan dan kerugian yaitu:

a.       Keuntungan

1)         Membuat dokumentasi yang kronologis sehingga membantu mengintepretasikan atau penafsiran secra berurutan dari kejadian asuhan atau tindakan yang dilakukan.

2)         Memberi kebebasan kepada bidan untuk memilih dan mencatat bagaimana informasi yang akan dicatat menurut gaya yang disukainya

3)         Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan intervensi, reaksi pasien dan outcomes

4)         Mudah ditulis dan sudah dikenal bidan

5)         Bila ditulis secra tepat dapat mencakup seluruh kondisi pasien

6)         Mudah dikombinasikan dengan model lain

b.      Kerugian

1)      Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata-kata yang berlebihan, kata yang tidak berarti

2)      pengulangan dibutuhkan dari setiap sumber sehingga terjadi tumpang tindih.

3)      Membutuhkan waktu yang panjang

4)      Pencatatan yang tidak terstruktur

5)      Terkadang sulit untuk memperoleh kembali informasi

6)      Memerlukan review catatan dari sebagian sumber

7)      Pencatatan terbatas pada kemampuan bidan

8)      Urutan kejadian atau kronologi dapat menjadi lebih sulit.

c.       Pedoman dalam teknik narrative

1)      Gunakan batasan-batasan standar.

2)      Ikuti langkah-langkah proses asuhan.

3)      Buat suatu periodewaktu tentang kapan petugas melakukan tindakan.

4)      Catat pertanyaan evaluasi pada waktu khusus.

Pendokumentasian dengan teknik naratif terdiri dari 6 bagian, yaitu :

a.    Lembar penerimaan

b.   Lembar muka

c.    Lembar instruksi dari dokter

d.   Lembar riwayat penyakit

e.    Lembat catatan perawat

f.    Lembar catatan lainnya.

2.      Flow sheet

Flow sheet merupakan salah satu bentuk catatan perkembangan yang berisi hasil observasi dan tindakan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi, selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Flow sheet atau checklist biasanya leih sering di gunakan di unit gawat darurat.

a.       Keuntungan

1)          Meningkatkan kualitas pencatatan observasi

2)         Memperkuat aspek legal

3)         Memperkuat atau mengharagai standar asuhan

4)         Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat

5)         Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan

6)         Membatasi narasi yang terlalu luas

b.      Kerugian

1)      Memperluas catatan medic dan menciptakan pengunaan, penyimpanan

2)      Memungkinkan duplikasi data, rancangan dan format

3)      Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk mengunakan lembar alur

F.    MODEL PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

Model Pendokumentasian ada 5, yaitu :

1.      POR (Problem Oriented record)

Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS), dapat disamakn dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut.

Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu :

PORS        : Problem Oriented Record, juga dikenal sebagai orientasi pada masalah

POR          : Problem Oriented Record

POMR       : Problem Oriented Medical RecordPONR : Problem Oriented Nursing Record,  yaitu Metode untuk menyusun data pasien yang diatur untuk mengidentifikasikan masalah keperawatan dan medic.

Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :

a.      Data Dasar

Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien

b.      Daftar Masalah

Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.

c.       Daftar Awal Rencana Asuhan

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.

d.      Catatan Perkembangan (Progress Notes)

Progress Notes berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.

Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :

1)      SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)

2)      SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)

3)      PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)

Keuntungan

1)      Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.

2)      Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan

3)      Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasrakan masalah yang spesifik

4)      Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian

5)      Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan

Kerugian
 

1)      Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negative

2)      Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru

3)      Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah

4)      SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat

5)      Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia

6)      P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan

2.      SOR (Source Oriented record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatn masing-masing.

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu :

a) Lembar penerimaan berisi biodata

b) Lembar order dokter

c) Riwayat medik/penyakit

d) Catatan perawat

e) Catatan dan laporan khusus

Keuntungan :

a)   Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi

b)   Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat

c)   Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil

Kerugian :

a)      Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu

b)      Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal

c)      Superficial pencatatan tanpa data yang jelas

d)     Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien

e)      Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak

f)       Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa

g)      Perkembangan klien sulit di monitor

3.      CBE (Charting By Exeption)

CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

Keuntungan CBE yaitu:

Mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.

CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :

a)      Lembar alur (flowsheet)

b)      Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik

c)      Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindahlan data

Keuntungan  :

a)      Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi

b)      Data yang tidak normal nampak jelas

c)      Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami

d)     Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain

e)      Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan

f)       Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi

g)      Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya

h)      Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien

i)        Jumlah halaman lebuh sedikit digunakan dalam dokumentasi

j)        Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

Kerugian

a)      Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”

b)      Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada

c)      Pencatatan rutin sering diabaikan

d)     Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan

e)      Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain

f)       Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian

Pedoman Penulisan CBE

a)   Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen

b)   Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan

b)   menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan

c)   Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang

d)  SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien

e)   Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan

f)    Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien

4.      Kardeks

Sistem ini terdiri dari serangkaian kartu yang disimpan pada indeks file yang dapat dengan mudah dipindahkan yang berisikan informasi yang diperlukan untuk asuhan setiap hari. Informasi yang terdapat dalam kardeks meliputi : data demografi dasar, diagnosis medik utama, instruksi dokter terakhir yang harus dilaksanakan perawat, rencana asuhan keperawatan tertulis 9digunakan jika rencana formal tidak ditemukan dalam catatan klien), instruksi keperawatan, jadwal pemeriksaan dan prosedur tindakan, tindak pencegahan yang dilakukan dalam asuhan keperawatan serta faktor yang berhubungan dengan kegiatan hidup sehari-hari. Karena sering ditulis dengan pensil kecuali jika kardeks digunakan sebagai bagian permanen dari catatan klien.

Potter dan Perry (1989) menekankan beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penulisan rencana asuhan pada kardeks, yaitu : rencana asuhan ditulis ketika perawat :

a) Membahas tentang masalah kebutuhan klien

b) Melakukan rode setelah identifikasi atau peninjauan masalah klien

c) Setelah diskusi dengan anggota tim kesehatan lain yang bertanggung jawab terhadap klien

d) Setelah berinteraksi dengan klien dan keluarganya

Dalam kardeks harus ditulis tentang data pengkajian keperawatan yang berhubungan diagnostik, instruksi (observasi yang harus dilakukan, prosedur terkait dengan pemulihan, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan, cara khusus yang digunakan untuk mengimplementasikan tindakan keperawatan, melibatkan keluarga dan perencanaan pulang serta hasil yang diharapkan.

Keuntungan menggunakan sistem kardeks karena memungkinkan mengkomunikasikan informasi yang berguna kepada sesama anggota tim keperawatan tentang kebutuhan unik klien terkait, diit, cara melakukan tindakan penanggulangan, cara meningkatkan peran serta klien atau waktu yang tepat untuk melakukan kegiatan keperwatan tertentu.

Kelemahan dari sistem kardeks, yaitu

informasi dalam kardeks hanya terbatas untuk tim keperawatan saja dan tidak cukup tempat untuk menulis rencana keperawatan bagi klien dengan banyak masalah.

5. Komputerisasi

Sistem dokumentasi dengan menggunakan komputer sudah makin luas digunakan di Rumah sakit dan instruksi pelayanan kesehatan terutama di negara yang telah berkembang. Perawat adalah pemakai utama sistem yang mengintegrasikan semua sumber informasi ini, serta memungkinkan semua tenaga kesehatan untuk dapat menggunakan informasi tersebut.

Keuntungan menggunakan sistem dokumentasi dengan komputer antara lain memudahkan perawat merencanakan asuhan keperawatan, dapat mengevaluasi dan memperbarui informasi setiap saat, memanggil data yang sesuai dengan diagnosis keperawatan tertentu, serta mengurangi penggunaan berbagai flowsheet. Hanya kelemahan dari sistem dokumentasi dengan menggunakan komputer adalah dalam menjaga kerhasiaan informasi klien. Karena makin mudah menggunakan komputer, makin mudah pula untuk menyalahgunakan.

G.    PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN DENGAN METODE SOAP

Tinjauan Kasus: Ibu Hamil

Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7 Maret 2007. hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT : 28 Mei 2006. Ibu mengatakan pusing, lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD : 100/90 mmhg, S : 36 oC, M : 80 x / mnt, Rr “ 20 x / mnt, Hb : 8 gram%, kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / mnt teratur, terdengar di perut ibu sebelah kiri.

S= Subjek

·         Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2007.

·         Dengan keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang.

·         Diketahui HDHT : 28 Mei 2006.

O = Objektif

·         K/U ibu baik, kesadaran composmentis.

·         Pemeriksaan TTV

·         TD = 100 / 90 mmHg M = 80 x / mnt

·         S = 36 oC Rr = 20 x / mnt

·         Pemeriksaan fisik

1)         Head to toe

2)         Pemeriksaan Palpasi

-          Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin).

-          Leopold II = - Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas
janin).Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan
(punggung janin).

-          Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)

-          Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian.

3)      Pemeriksaan Auskultasi

-          DJJ : 144 x / mnt

-          PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu

-          Pemeriksaan Laboratorium

-          Hb : 8 gram%

A = Assesment

·         G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun, janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, PUKL 5/5 bagian, primuda dengan anemia ringan.

P = Planning

·         Beritahu hasil pemeriksaan.

·         Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.
Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.

·         Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.

·         Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet.

·         Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.

·         Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas.

·         Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau belum.

·         Anjurkankepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.

E = Evaluasi

·         Ibu mengerti hasil pemeriksaan.

·         Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.

·         Ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi.